呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌結(jié)算管理辦法

　　第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費用負擔(dān)，逐步提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）及《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于進一步做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的通知》（內(nèi)政發(fā)〔2009〕57號）精神，特制定本辦法。
　　第二條 本辦法結(jié)算的門診醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付，參保人員不再另行繳納醫(yī)療保險費。
　　第三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌結(jié)算管理，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一組織實施，市醫(yī)療保險管理中心和旗縣社保局（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）按分級管理原則經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)。
　　第四條  門診統(tǒng)籌結(jié)算管理遵循以下原則。
　　（一）在確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支平衡的前提下門診統(tǒng)籌結(jié)算管理；
　　（二）門診統(tǒng)籌待遇水平與本市社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)，與基金承受能力相適應(yīng)；
　　（三）門診統(tǒng)籌結(jié)算實行“兩定機構(gòu)”就診購藥和費用結(jié)算管理制度；
　　（四）保障參保人員門診基本醫(yī)療需求，減輕常見病、多發(fā)病門診治療費用負擔(dān)。
　　 第五條 門診統(tǒng)籌結(jié)算管理適用于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險的人員。
　　第六條  基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌結(jié)算管理支出必須嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》。
　　第七條  1個年度內(nèi)，參保人員個人帳戶資金和現(xiàn)金累計支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，超過1000元以上的部分由統(tǒng)籌基金按比例支付，支付限額為4000元。三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例為60%，二級及以下醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例為80%。門診醫(yī)療費支付的統(tǒng)籌基金和住院費用支付的統(tǒng)籌基金合并計算，一個年度內(nèi)最高不超過19萬元。
　　 第八條  參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用實行即時結(jié)算。一個年度內(nèi)，個人帳戶資金和現(xiàn)金累計支付低于1000元（含1000元）可在定點零售藥店購藥，也可在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。高于1000元以上部分在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，個人自負部分由個人帳戶資金或現(xiàn)金支付。
　　第九條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)72小時之內(nèi)搶救無效死亡的，發(fā)生的門急診費用到參保人員醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷結(jié)算，報銷比例按住院統(tǒng)籌比例支付。
　　第十條   醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議明確門診費用的結(jié)算時間、結(jié)算定額、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、雙方職責(zé)、違約處理、監(jiān)督考核等事宜。
　　第十一條  參保人員和用人單位應(yīng)在年初及時繳費、建賬和劃賬。參保人員在定點機構(gòu)就醫(yī)購藥時應(yīng)主動出示醫(yī)療IC卡或社會保障卡，每次就醫(yī)購藥應(yīng)刷卡記錄門診費用結(jié)算情況。參保人員因未刷卡記錄門診費用的不予結(jié)算。
　　第十二條  經(jīng)批準(zhǔn)辦理外埠就醫(yī)的參保人員，本人在當(dāng)?shù)剡x定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生符合規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費用，累計超過1000元的，本人提供門診醫(yī)療費用票據(jù)原件、治療檢查報告單、病情診斷書及費用明細清單等，每年11月到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
　　第十三條  以下人員不享受門診統(tǒng)籌待遇
　　（一）首次參保或重新參保人員在等待期內(nèi)的；
　　（二）參保人員在患病住院期間或享受甲類特殊慢性病的；
　　（三）參保人員所在單位和個人欠繳基本醫(yī)療保險費期間的。
　　第十四條  “兩定機構(gòu)”應(yīng)運用我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，參保人員門診就醫(yī)購藥信息數(shù)據(jù)及時上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)連接醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后執(zhí)行本辦法。
　　第十五條  門診統(tǒng)籌結(jié)算管理執(zhí)行國家和自治區(qū)的社會保險基金預(yù)決算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度。
　　第十六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付比例及最高支付限額根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支和運行情況可適時進行調(diào)整。
　　第十七條　門診醫(yī)療費結(jié)算管理辦法實施后，乙類慢性病門診治療不再申報辦理， 2012年底前申報辦理的乙類慢性病從2014年1月1日起執(zhí)行。
　　第十八條　本辦法從頒布之日起實施。同時廢止《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》（呼政發(fā)〔2009〕62號）和《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療實施細則》（呼醫(yī)保字〔2011〕20號）。乙類慢性病門診治療病種中支付限額高于本辦法規(guī)定支付限額4000元以上的病種調(diào)整為甲類慢性病種，實行隨時申報備案的辦法。